氏名

例）住まい　花子

氏名フリガナ

例）スマイ　ハナコ

郵便番号

例）1234567

郵便番号から住所を自動入力できます

都道府県

選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

※異なる場合はプルダウンから選択してください

市区町村

例）○○市

丁目・番地

例）△△△1-2-3

建物名

例）□□□マンション123号室

電話番号

例）0123456789

性別

男性 女性 その他

年齢

20歳代以下 30歳代 40歳代 50歳代 60歳代以上

見積依頼について

ご希望の連絡方法

メール（サイト経由） TEL

現地調査の希望

現地調査を希望する 現地調査を希望しない

『現地調査を希望する』を選択した方は希望日をご記入ください。

• 株式会社 ダイニチ
  

  例）4月26日を希望します

※メールでのご連絡になりますので、余裕を持った日にちを設定してください。

建物概要

戸建 マンション

工事内容

性能向上リフォーム

耐震改修

省エネリフォーム

バリアフリー・介護リフォーム

一般的なリフォーム

総合リフォーム

水回り空間

設備工事

内装工事

外壁・屋根改修

外構・造園

工事テーマ

デザイン

防音

スケルトンリフォーム

二世帯住宅

ペットリフォーム

古民家

自然素材・健康

その他（防犯・防虫他）

築年数

築年数を選択してください1～5年6～10年11～15年16～20年21～25年26～30年31年以上

予算

予算を選択してください～50万円未満50～100万円未満100～300万円未満300～500万円未満500～700万円未満700～1,000万円未満1,000万円以上

予定時期

予定時期を選択してください可能な限り早く1ヶ月以内3ヶ月以内半年以内1年以内1～2年以内未定

現状・要望

※1～10,000文字以内で入力してください。

リフォームに関するご要望をご記入ください。

下記の内容を踏まえていただくと、リフォーム事業者から、より正確な見積りが提示されやすくなります。

• リフォームをするきっかけや、現在困っていること
• リフォームで実現したいこと
• リフォーム箇所の詳細

記入例

記入例

例文）
和室を洋室にリフォームしたいと思っています。

年数がたっているため、襖や畳も傷んでおり、
この機会に、フローリングにしたり、クロスを張り替えるなど、
きれいにできればと思っています。

リフォームを考えている部屋は、木造2階建ての2階、広さは8畳あります。
現在は寝室として利用しています。

所在地
（リフォーム予定地）

登録住所と同じ その他の住所

『その他の住所』の方は住所をご記入ください。

例）○○県△△市□□1-2-3

※リフォーム業者の「対応エリア外」の場合は、リフォーム業者がお断りする
可能性がございます。予めご了承ください。
（ 「対応エリア」は市区町村単位で設定されています。 ）

参考画像

リフォーム業者に参考してほしい画像などありましたら、こちらからアップロードしてください。

アップロードしたい画像をこのエリアにドラッグしてください

※10MB以下、jpg・png・gif形式のいずれかの画像をアップロードしてください

【アップロード方法】
アップロードしたいデータをクリックしたまま青枠の中へ移動させてください。

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